高血压的管理
2012年07月31日23:24    来源:好医生网站
 

5 高血压的管理

5.1 高血压分级管理内容
基层医师对辖区内高血压患者进行临床评估,根据危险分层纳入不同的管理级别。将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理。根据不同级别,定期进行随访和监测,随访主要指标是血压,基本目标是血压达标。根据血压水平和心血管危险控制情况调整治疗措施。根据需要来确定实验室辅助检测的频率,如心肌缺血、血脂异常、糖尿病或肾病者,可根据病情增加相应指标检测次数;患者使用噻  嗪类利尿剂应检查血钾;使用 ACEI 或 ARB 应检查血钾、肌酐等;必要时检测肝功能。分级管理可有效地利用现有资源,重点管理高危病人,提高血压控制率,降低心脑血管病发生和死亡风险。                  

随访记录及记总见附件9、10。社区高血压评估随访流程图见附件11。分级管理内容见表10。

高血压的管理

5.2 管理级别的确定与调整

5.2.1 首次评估与确定管理级别
患者因高血压首次在社区卫生服务机构就诊时,根据血压高低、危险因素、靶器官损害、伴临床疾患及治疗情况进行临床评估,确定管理级别,进行相应级别管理。对定级有困难的患者,应请专科医生会诊,协助确定其管理级别。

5.2.2 年度评估与管理级别的调整
社区对管理的患者进行年度评估、汇总。社区卫生服务机构医师(全科医师、责任医师)应每年对分级管理的患者进行年度评估。根据随访记录情况(全年血压记录、危险因素变化)确定新的管理级别。在社区卫生服务机构管理的高血压患者,出现病情变化、发生高血压相关疾病时,应及时对患者进行临床评估,重新确定管理级别,并按照新的级别管理要求进行随访管理。一般情况下,伴心脑肾疾病,糖尿病者而归为高危的,管理级别长期不变;伴有靶器官损害而分级管理者,一般不作变动;对仅根据血压水平和(或)1~2个可改变的危险因素而分为中危或少数高危的分级管理者,在管理1年后视实际情况而调整管理级别;对血压长期(连续6个月)控制好的,可谨慎降低管理级别;对新发生心脑血管病或肾病及糖尿病者,及时升高管理级别。

5.3 高血压患者自我管理
提倡高血压患者自我管理,在专业人员的指导下,可以社区居委会为单位组织或患者自发组织管理小组,学习健康知识和防治知识,交流经验,提高高血压的管理效果。

5.4 高血压信息化管理
利用电脑网络(如互联网)开展高血压信息化管理是做好社区慢性病防治工作的必要条件;在居民健康档案的基础上建立规范化高血压病历档案,利用计算机进行高血压患者的随访数据管理、工作量统计及考核指标的提取。有关数据及时上网输入,有利于促进规范化管理;有利于基层医生方便操作(如危险分层由计算机程序操作);有利于提高血压规范管理率;有利于社区、管理部门及专家随时了解工作进度和质量。建议各地因地制宜,积极创造条件,尽早实现包括高血压在内的慢性病信息化管理。

 

论坛专区
继续教育